ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

1.       Ф.И.О.: _________________________________
2.       Дата рождения: __________________
3.       Профессия: __________________
4.       Домашний адрес: __________________________

Жалобы при поступлении

      Дата приема:

      Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1.       Перенесенные заболевания:
2.       Сопутствующие заболевания:
3.       Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.
4.       Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен.
5.       Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют.
6.       Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.
7.       Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.

История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

      При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

      1.      Общее состояние больного:

      Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

      2.      Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

      Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.

      Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шей ные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

      3.      Осмотр полости рта.

      Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.

      Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

      Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

      4.      Осмотр десны,

      Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

      5.      Осмотр зубов Зубная формула:

      Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и под-десневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме.

      Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.

Дополнительные методы исследования

1.       С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 3.3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
2.       Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА). РМА равен 3.0, что указывает на умеренно выраженный процесс.
3.       Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба.
4.       При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта.

Диагноз

      Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов.

      Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.

План лечения

1.       Обучение гигиене полости рта.
2.       Проведение профессиональной гигиены полости рта.
3.       Санация полости рта.

Лечение

1.       Проведена аппликационная анестезия,
2.       Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.
3.       Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».
4.       Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.
5.       Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов.
6.       Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.
7.       Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента».
8.       Даны рекомендации: местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.
9.       Пациент назначен на повторный прием __ ________ ____ года.

      Повторное посещение (__/__/_____):

      Жалобы: нет.

      При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.

      С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1.31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

      Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта.